______________________________________ облысының

_____________________________ аудандық (қалалық)

_________________________________________ сотына

кімнен__________________________________________

(шағымданушының аты-жөні, мекен-жайы)

Жауапкер:_______________________________________

(мемлекеттік орган немесе

әрекетіне шағым жасалып отырған лауазымды тұлға, мекен-жайы)

Лауазымды тұлғаның

(мемлекеттік басқару органының) заңсыз әрекетіне

ШАҒЫМЫ

«____ »_____________ 200___ ж._______________________________________________________

лауазымды тұлға, оның жұмыс орны

(мемлекеттік басқару органы),

құқықты бұзатын қандай әрекет жасағаны туралы

лауазымды тұлға, оның жұмыс орны

(мемлекеттік басқару органы),

_________________________________________________________________________ заңсыз әрекеті

төмендегі құжаттармен расталады:_______________________________________________________

(мемлекеттік органның әрекетін заңсыз деп санайтын арыз иесінің

дәлелдерін көрсету керек)
«___ »__________ 200___ ж. мен осы әрекеттер туралы осы мекеме бағынышты болып саналатын

жоғарғы органға________________________________________________________________________

(лауазымды тұлға немесе орган бағынатын жоғарғы органының атауы)

________________________________________________________________________ шағымдандым.

Бірақ мен шағымданған әрекеттер ешбір негізсіз заңды деп танылды (жауап та белгіленген уақытта берілген жоқ).

ҚР АК-ның______________ баптарына сәйкес

ӨТІНЕМІН:

(мемлекеттік басқару органының атауы, лауазымды тұлғаның аты-жөні)

менің құқығыма нұқсан келтіретін әрекеттерді жою туралы шаралар қолдансын.

Істі   тыңдауға дайындау барысында     қажет материалдарды менің шағымым бойынша
жинақтасын___________________________________________________________________________

Қосымша:

1.  Мемлекеттік басқару органының немесе оның лауазымды тұлғасының берілген шағымға
байланысты жауабы.

2.  Мемлекеттік басқару органының немесе оның лауазымды тұлғасының заңсыз әрекетін
дәлелдейтін құжаттар, дәлелдер.

3.  Шағымның кешірмесі.

4.  Мемлекеттік баж салығын төлегендігі туралы түбіртек.

Қолы Күні